"간병토탈케어 전문기업 동행컴퍼니" - 가족간병보험청구서류 발급, 병원동행. 간병인 파견

※ 간병신청서 작성일

1. 환자분이 가입하신 간병비보험의 보험사가 한화생명 이신가요?(위 보험사에 해당하시면 당사 동행컴퍼니에 간병신청 불가합니다.)

아니오

예(진행 불가합니다.)

2. 환자 성명

3. 환자 연락처(핸드폰번호:010-1234-4567)

--

4. 환자 생년월일

5. 입원 병원명

6. 간병인 성명

7. 간병인 연락처(핸드폰번호:010-4567-1234)

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8. 간병인 생년월일

9. 입원일

10. 가족 간병시작일 : 간병업체에 등록한 날부터 간병서비스 산정 간병신청서 등록후 시작하는 시작 년/월/일을 기입해주세요.(지난기간에 대한 간병서비스 소급적용 불가)

11. 간병비 및 중개수수료 정산방법 ■ 간병비 및 중개수수료 정산방식 (동행컴퍼니) ·간병비와 중개수수료를 각각 입금(퇴원시) ※ 간병비는(환자가 → 간병인에게)직접입금 ※ 중개수수료는(환자가 → 간병업체에)입금 - 수수료입금계좌 : 농협302-1887-6897-41 예금주(동행컴퍼니 이옥희) ★ 1일당 적용금액(간병비 : 10만원 / 중개수수료 : 7천원)★★ 참고 : 1일당 간병비 사용금액은 환자가 간병인에게 서비스한 부분에 대해 지급하는 일당금액입니다. 고객께서 가입하신 보험사에서 받으시는 보험가입금액 10~20만원과는 전혀무관합니다. 혼돈 없으시기 바랍니다. 자세한사항은 담당설계사분 에게 문의바랍니다.

예

아니오

12. 환자께서 가입하신 보험회사명 간병비 보험청구 발급서류 전달목적 ♧ 간병서비스 내역서에 간병시간을 명시해야하는 경우, 반드시 상담자에게 가입한 보험사를 꼭 말씀해주세요.

12-1. 담당설계사 성명 / 핸드폰번호

13. 간병서비스 이용안내 및 간병비 정산문자를 받으실분 / 성명 / 전화번호 / 동행컴퍼니 간병서비스 이용절차에 대한 문자안내를 받으실 분의 성함 및 핸드폰 번호 기재

14. 당사 간병서비스에 대한 모든 내용을 동의하시고, 간병인으로서 환자에게 성실한 서비스를 제공하시는데 동의하십니까?

예

아니오

15. 현재 입원중인 병원에서 퇴원 후, 타 병원으로 재입원(전원)하거나, 추후병원에 신규입원하게 될 경우에는 반드시 당사 홈페이지에서 신청서를 신규로 작성해 주셔야 합니다. 이해하셨으면 "네", 아니시면 "아니오"라고 표기해주세요.

예

아니오

개인정보 수집 및 이용 동의

보험금 청구서류를 발급하기 위한 서류발급 목적으로만 활용하며, 기타 다른목적으로 활용되지 않습니다.

○ 수집하는 개인정보 항목
환자및 간병인 성명, 생년월일,연락처,입원병원,입원일,간병시작일 등

○ 수집 및 이용 목적
간병인매칭 및 보험사별 간병보험금 청구를 위한 개인정보 수집

○ 보유 및 이용기간
간병서비스 이용신청일 ~ 간병서비스 종료일(종료일 기준자동 삭제처리 : 개인정보보호법 의거)

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

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